Ventilação Monopulmonar na criança: um guia abrangente para dominar as técnicas e estratégias essenciais - PARTE II

A ventilação monopulmonar (VMP) em crianças é um procedimento complexo e desafia-dor, que exige um profundo conhecimento da anatomia, fisiologia e farmacologia aplicada a anestesia pediátrica, bem como um domínio das técnicas e dispositivos disponíveis. Este artigo tem como objetivo fornecer um guia abrangente para anestesiologistas e intensivistas que desejam aprimorar suas habilidades na VMP pediátrica, explorando desde as indicações e considerações anatômicas até as estratégias ventilatórias avançadas e o manejo de

situações especiais.

Indicações para VMP pediátrica

A decisão de realizar a VMP em crianças deve ser baseada em uma avaliação criteriosa dos riscos e benefícios, levando em consideração a idade, o peso, a condição clínica e o tipo de cirurgia a ser realizada. As principais indicações incluem:

Otimização do campo cirúrgico:

• cirurgias pulmonares complexas como lobectomias, pneumonectomias, ressecções de massas pulmonares e biópsias pulmonares a céu aberto exigem um campo cirúrgico amplo e sem interferências;

• cirurgias pleurais como decorticações pleurais, pleurodeses e drenagens de empiemas necessitam de acesso irrestrito à cavidade pleural;

• cirurgias cardiovasculares como ligaduras de canal arterial patente (PCA), correções de coarctação da aorta, interrupções de anéis vasculares e aortopexias demandam controle vascular preciso e espaço cirúrgico adequado;

• cirurgias mediastinais e esofágicas como correções de atresia esofágica, reparos de fístulas traqueoesofágicas, ressecções de massas mediastinais e timectomias para miastenia gravis requerem delicadeza e precisão;

• cirurgias ortopédicas da coluna torácica como correções de escoliose, cifose e outras deformidades da coluna torácica exigem um campo cirúrgico livre de compressão pulmonar;

• cirurgias diafragmáticas como reparos de hérnias diafragmáticas congênitas e adquiridas se beneficiam da VMP para facilitar a redução do conteúdo abdominal e a reconstrução do diafragma;

• ressecções de tumores da parede torácica como remoção de sarcomas, condrossarcomas e outros tumores da parede torácica exigem um campo cirúrgico amplo e sem interferências.

Isolamento pulmonar para proteção:

• prevenção da contaminação cruzada: hemorragias pulmonares maciças, lavagens pulmonares para proteinose alveolar e bronquiectasias infectadas exigem isolamento para proteger o pulmão contralateral;

• controle da distribuição da ventilação: fístulas broncopleurais, rupturas brônquicas e enfisemas lobares congênitos necessitam de VMP para otimizar a ventilação do pulmão saudável e minimizar o barotrauma no pulmão afetado.

• gerenciamento da hipoxemia unilateral: doenças pulmonares unilaterais graves, como pneumonia aspirativa, síndrome do desconforto respiratório agudo (sdra) e contusões pulmonares, podem se beneficiar da VMP para melhorar a oxigenação e reduzir o shunt intrapulmonar.

Considerações anatômicas e fisiológicas na VMP pediátrica: desafios e estratégias

A VMP em crianças apresenta desafios únicos devido às diferenças anatômicas e fisiológicas em relação aos adultos. É fundamental considerar:

Anatomia da via aérea pediátrica:

• Diâmetro reduzido: o diâmetro das vias aéreas em crianças é significativamente menor do que em adultos, o que aumenta a resistência ao fluxo aéreo e dificulta a inserção de dispositivos de VMP;

• Distância curta: a distância da carina à origem do brônquio principal direito é menor em crianças, o que aumenta o risco de oclusão do lobo superior direito durante a intubação endobrônquica;

• Complascência da traqueia: a traqueia em crianças é mais complascente do que em adultos, o que aumenta o risco de colapso durante a VMP.

Fisiologia respiratória pediátrica:

Maior consumo de oxigênio: as crianças têm um consumo de oxigênio mais alto do que os adultos, o que as torna mais suscetíveis à hipoxemia durante a VMP;

Menor capacidade residual funcional (CRF): a CRF em crianças é menor do que em adultos, o que as torna mais propensas ao colapso alveolar e ao shunt intrapulmonar durante a VMP;

Maior risco de barotrauma: os pulmões das crianças são mais suscetíveis ao barotrauma do que os dos adultos, o que exige uma ventilação cuidadosa durante a VMP;

Na figura abaixo o efeito do posicionamento em decúbito lateral dos pacientes na ventilação e perfusão pulmonares, com o pulmão ventilado e isolado.

PBF: Fluxo sanguíneo pulmonar. HPV: Vasoconstrição pulmonar hipóxica

Considerações farmacológicas:

Sensibilidade aos anestésicos: dependendo da idade, algumas populações pediátricas são mais suscetíveis a efeitos colaterais dos anestésicos, principalmente devido a imaturidade do sistema nervoso desses pacientes, assim como deficiência na metabolização de algumas drogas;

Resposta à hipoxemia: a resposta à hipoxemia em crianças pode ser menos previsível do que em adultos, o que exige uma monitorização contínua da oximetria e da capnografia. A hipóxia leva rapidamente a bradicardia, que nessa população conduz ao colapso cardiovascular em algumas situações.

Dominando os dispositivos e técnicas de VMP pediátrica: um arsenal de opções

A escolha do dispositivo e da técnica de VMP deve ser individualizada para cada paciente, levando em consideração a idade, o peso, a anatomia das vias aéreas e a experiência do anestesiologista. As principais opções incluem:

Intubação endobrônquica seletiva (com tubo convencional):

Técnica: inserção de um tubo endotraqueal no brônquio fonte desejado, utilizando laringoscopia direta, videolaringoscopia e/ou broncoscopia;

Vantagens: simplicidade, rapidez e baixo custo;

Desvantagens: risco de oclusão do lobo superior direito, dificuldade em posicionar o tubo no brônquio fonte esquerdo e maior risco de lesão traqueobrônquica. Ainda, irá requerer o esvaziamento ativo do pulmão contralateral pelo cirurgião e não há a possibilidade de oxigenação com pressão positiva contínua no pulmão não ventilado (não-dependente).

Indicações: cirurgias de curta duração, pacientes com vias aéreas normais e anestesiologistas experientes. Normalmente, quando não tem outro dispositivo disponível ou em pacientes com idade abaixo de 6 meses / 1 ano.

Bloqueadores brônquicos (Bbs) - técnicas coaxial e extraluminal:

Técnica: inserção de um cateter com um balão inflável na extremidade distal no brônquio principal desejado, utilizando broncoscopia flexível;

Vantagens: versatilidade, menor risco de lesão traqueobrônquica e possibilidade de ventilação seletiva do pulmão dependente;

Desvantagens: maior tempo de inserção e treinamento do médico operador, necessidade de broncoscopia e risco de deslocamento do BB;

Tipos de Bbs:

• Cateteres de fogarty: não é um BB por conceito, é um balão de baixo volume e alta pressão, utilizado para oclusão brônquica temporária, de maneira offiabel, pois foi desenvolvido para cirurgia vascular;

• Bloqueadores brônquicos: balão de alto volume e baixa pressão, com um canal central para aspiração e ventilação seletiva.

• Univent tubes: tubos endotraqueais com um canal separado para inserção de um BB.

Técnicas de inserção

• técnica coaxial: inserção do BB através do tubo traqueal, utilizando broncoscopia para guiar o cateter até o brônquio desejado;

• técnica extraluminal: inserção do BB ao lado do tubo traqueal, utilizando broncoscopia para guiar o cateter até o brônquio desejado;

Figura A: Técnica intraluminal                      Figura B: técnica extraluminal

Recomendação de tamanhos conforme a técnica utilizada e tamanho do dispositivo.

E: extraluminal I: intraluminal

A: Para um endoscópio flexível “passar por dentro de um tubo, seu diâmetro externo deve ser menor que 90% do diâmetro interno do tubo traqueal.

B: Para conseguir alguma ventilação durante o endoscópio inserido, há a necessidade de o endoscópio ocupar no máximo 70% do diâmetro interno no tubo.

C: Uso da técnica coaxial, para ser viável, a soma dos diâmetros do BB + endoscópio teria que ser menor que 90% do diâmetro interno do tubo traqueal.

D: Exemplo da técnica extra-axial ou extra-luminal.

◦      Indicações: cirurgias de longa duração, pacientes com via aérea difícil e necessidade de ventilação seletiva lobar (que não tolerariam o isolamento completo de um pulmão) e paciente com idade menor de 8 anos, no qual um tubo duplo lúmen não tem tamanho adequado disponível.

Tubos de duplo lúmen (TDL): o padrão ouro com limitações de tamanho

◦      Técnica: inserção de um tubo com dois lúmens separados, um para ventilar um dos pulmões através do lúmen traqueal e outro para ventilar o outro pulmão através do lúmen bronquial;

◦      Vantagens: ventilação seletiva eficaz, isolamento pulmonar completo e possibilidade de aspiração e ventilação de ambos os pulmões.

◦      Desvantagens: tamanho mínimo (26 french) limita o uso em crianças menores de 8 anos, maior risco de lesão traqueobrônquica e necessidade de anestesiologista experiente.

◦      Indicações: cirurgias torácicas complexas em crianças maiores de 8 anos.

AP Diameter: Diâmetro ântero-posterior da traqueia

Estratégias ventilatórias para otimizar a VMP pediátrica: uma abordagem personalizada

A ventilação durante a VMP exige uma abordagem individualizada, levando em consideração a idade, o peso, a condição clínica e a mecânica respiratória do paciente. As principais estratégias incluem:

Monitorização conforme os padrões preconizados pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia, através da resolução do conselho federal de medicina de 2017, nº 2174.

PEEP individualizado:

◦      Objetivo: prevenir o colapso alveolar, melhorar a oxigenação e reduzir o shunt intrapulmonar;

◦      Níveis de peep: ajuste da PEEP de acordo com a mecânica respiratória e a resposta do paciente, geralmente entre 5 e 10 cmH2O, mas deve sempre ser individualizado.

◦      Monitorização: monitorizar a pressão de platô e a PAO2 para otimizar o nível de PEEP e evitar a sobredistensão alveolar, mantendo um driving pressure (Pplat-PEEP) menor que 13.

Recrutamento alveolar:

◦      Objetivo: abrir áreas colapsadas do pulmão e melhorar a troca gasosa.

◦      Técnicas: manobras de recrutamento alveolar, como a aplicação de uma pressão contínua nas vias aéreas (cpap) ou a utilização de ventilação com pressão controlada (pcv) com altas pressões inspiratórias.

◦      Monitorização: monitorizar a SpO2, a Pplat e a PAO2 para avaliar a eficácia do recrutamento alveolar e evitar o barotrauma.

Oxigênio suplementar:

◦      Objetivo: manter uma SpO2 acima de 90% e uma PAO2 acima de 60 mmhg.

◦      Concentração de Oxigênio (FiO2): ajuste da FiO2 para atingir os objetivos de oxigenação, evitando concentrações excessivas que possam causar toxicidade pulmonar.

◦      Monitorização: monitorizar a SPP2 e a PAO2 para otimizar a FiO2 e evitar a hipoxemia e a hiperoxia.

◦      CPAP no pulmão não-dependente

Ventilação Protetora:

◦      Objetivo: minimizar o risco de lesão pulmonar induzida pela ventilação (VILI).

◦      Estratégias: utilização de baixos volumes correntes, pressões platô limitadas, PEEP otimizado e manobras de recrutamento alveolar.

◦      Monitorização: monitorizar a mecânica respiratória (mechanical power e complacência pulmonar) e avaliar coleta de gasometria arterial conforme a complexidade e gravidade do paciente.

Situações especiais na VMP pediátrica: desafios e soluções

A VMP em crianças pode ser particularmente desafiadora em certas situações clínicas, como:

Via aérea anatomicamente difícil:

Avaliação pré-operatória: identificar os pacientes com risco de vias aéreas difíceis e planejar uma abordagem individualizada;

Técnicas de intubação: utilizar técnicas de intubação alternativas, como a videolaringoscopia e endoscopia (fibroscopia) flexível;

Dispositivos supraglóticos: considerar o uso de dispositivos supraglóticos como alternativa à intubação traqueal, inclusive associando seu uso a bloqueadores brônquicos.

Bloqueadores brônquicos: utilizar bloqueadores brônquicos como alternativa aos tubos de duplo lúmen.

Pacientes portadores de traqueostomia:

Nestes pacientes o uso de bloqueadores brônquicos pela traqueostomia seria o mais adequado, porém é mais desafiador pelos ângulos de inserção destes dispositivos. Dependendo da idade do paciente, pode ser inserido um tubo duplo lúmen convencional, atentando para lesões e traumas ao inserir e passar pelo orifício da traqueostomia.

Lactentes e recém nascidos:

A VMP nesta população é extremamente desfiadora devido aos reduzidos diâmetros dos tubos e dispositivos utilizados. Normalmente é feita seletivação com o próprio tubo traqueal ou, em pacientes um pouco maiores, é descrita a utilização de catéteres de fogarty 3fr de maneira extra-axial.

Conclusão: a VMP pediátrica é complexa e requer treinamento prévio

Conduzir a VMP em pacientes pediátricos é uma capacidade que combina conhecimento científico, habilidade técnica e uma cuidadosa avaliação prévia, muitas vezes multidisciplinar. Ao dominar os dispositivos, técnicas e estratégias ventilatórias avançadas, você estará preparado para enfrentar os desafios e otimizar os resultados em cirurgias torácicas pediátricas complexas e de outras especialidades. Lembre-se de que a VMP é um processo dinâmico que exige monitorização contínua e ajustes individualizados para garantir a segurança e o bem-estar do paciente.

Espero que este guia abrangente seja valioso para aprimorar suas habilidades na VMP pediátrica. Se precisar de mais informações ou tiver alguma dúvida, não hesite em perguntar.

Este artigo tem fins informativos e educativos, não substitui uma consulta médica.

Consulte sempre um profissional de saúde para obter um diagnóstico e tratamento adequados.