Abordagem Sistematizada da Laringoscopia Direta: da abertura da boca à inserção do tubo. Parte 1

A intubação orotraqueal é um procedimento fundamental na medicina de emergência e na anestesiologia, salvando vidas ao assegurar a permeabilidade das vias aéreas. A laringoscopia direta, embora seja a técnica mais comum para visualizar a glote, apresenta desafios que podem levar a tentativas falhas e complicações. Este artigo visa detalhar uma abordagem sistematizada da laringoscopia direta, incorporando as melhores práticas e evidências para otimizar a visualização laríngea e a passagem bem-sucedida do tubo traqueal, desde a preparação inicial até a inserção precisa do tubo com um estilete rígido (guia metálico) no formato "taco de hóquei".

Otimização do Posicionamento do Paciente: Além do “sniffing position”

O posicionamento adequado do paciente é o primeiro e mais crucial passo para uma laringoscopia bem-sucedida. Historicamente, a "posição de cheirar" (sniffing position) tem sido a referência, envolvendo uma leve elevação da cabeça e extensão atlanto-occipital. No entanto, o médico emergencista Richard Levitan conduziu algumas pesquisas em cadáveres que mostraram uma relevante melhora de exposição da glote ao fazer uma elevação adicional da cabeça, chamada de Head-Elevated Laryngoscopy Position - HELP, para melhorar a exposição laríngea.

A Ciência por Trás da HELP

No estudo de Levitan et al. , a laringoscopia foi realizada em cadáveres humanos, com o objetivo de quantificar o efeito do aumento da elevação da cabeça e da flexão do pescoço na qualidade da visualização laríngea. Os resultados foram significativos:

* As pontuações do POGO (Percentage of Glottic Opening), que medem a porcentagem da abertura glótica visível, melhoraram progressivamente com o aumento da elevação da cabeça.

*   Na posição "cabeça plana", a média do POGO foi de 31% ± 10%.

*   Na "posição intermediária", a média do POGO subiu para 64% ± 12%.

*   Na "posição de elevação total da cabeça" (HELP), a média do POGO alcançou impressionantes 87% ± 13%.

●        Essas melhorias foram estatisticamente significativas (P < 0,0001), demonstrando uma relação linear robusta entre a elevação da cabeça, o ângulo de laringoscopia (que aumentou de uma média de 32° para 67°) e a qualidade da visualização glótica.

Exposição laríngea convencional

Exposição laríngea fazendo uma elevação adicional da cabeça

Como Obter a Posição HELP

A posição HELP não é apenas sobre a elevação da cabeça, mas sobre otimizar o alinhamento dos eixos oral, faríngeo e laríngeo, aumentando o "ângulo de laringoscopia" e a distância da mandíbula para o operador. Para a maioria dos pacientes, essa posição pode ser alcançada elevando a cabeça até que as orelhas estejam no mesmo nível do esterno, em alguns essa melhora acontece com uma elevação adicional desta posição. No estudo, os autores descrevem que o laringoscopista pode elevar a cabeça do paciente com a própria mão direita no início do procedimento, embora precise liberá-la para a inserção do tubo.

Para pacientes obesos mórbidos, a elevação da cabeça e dos ombros requer um suporte adicional em rampa sob o paciente, como apresentado abaixo. Isso ajuda a reposicionar os tecidos moles da via aérea superior, afastando-os da linha de visão do laringoscopista.

O desafio do posicionamento em pacientes obesos

Abordagem Sistematizada da Laringoscopia: Abertura Bucal e Controle da Língua

Com o paciente posicionado adequadamente, a laringoscopia direta começa com a inserção da lâmina. A abertura bucal é facilitada ao se estender o pescoço e elevar a cabeça, mas a manipulação manual é frequentemente necessária.

Abertura Bucal: Utilize a técnica de "tesoura" com o polegar e o indicador da mão direita (ou esquerda, se for canhoto e usar a mão dominante para a lâmina) para abrir a boca do paciente, afastando os dentes superiores dos inferiores. Isso evita que os lábios sejam pinçados entre a lâmina do laringoscópio e os dentes.

Inserção da Lâmina: A lâmina do laringoscópio é inserida pelo lado direito da boca, varrendo a língua para a esquerda e para fora da linha de visão. É essencial que a língua seja completamente deslocada pela lâmina para que a epiglote e a glote possam ser visualizadas. Se a língua não for devidamente controlada, ela pode obscurecer a visão, tornando a intubação extremamente difícil ou impossível.

Abertura da boca com o movimento de pinça

O design da lâmina busca facilitar manobras em espaços restritos. Uma vez que a lâmina esteja no local correto (na valécula para lâminas curvas, ou diretamente sobre a epiglote para lâminas retas), a força é aplicada no eixo do cabo, elevando a mandíbula e expondo a laringe.

Laringoscopia Bimanual: Otimizando a Visão Laríngea

Mesmo com um posicionamento e técnica de controle da língua ideais, pode ocorrer a "visão apenas da epiglote" (epiglottis-only view), onde apenas a epiglote é visível, impedindo a visualização das cordas vocais. Nesses casos, a laringoscopia bimanual é uma manobra poderosa e subutilizada para otimizar a visualização.

Distinguindo a Laringoscopia Bimanual

É fundamental diferenciar a laringoscopia bimanual de outras manobras comuns:

* Não é compressão cricoide: A compressão cricoide (manobra de Sellick) é aplicada na cartilagem cricoide para ocluir o esôfago e prevenir regurgitação, não para melhorar a visão laríngea.

●     Não é BURP: BURP (Backward-Upward-Rightward Pressure) é uma pressão assistida aplicada por um auxiliar para tentar melhorar a visão, mas muitas vezes de forma não controlada pelo operador principal.

A Técnica da Laringoscopia Bimanual

A laringoscopia bimanual é realizada pelo próprio operador, usando sua mão direita livre (já que a mão esquerda segura o laringoscópio). O objetivo é manipular externamente a laringe para melhorar a visão interna.

A técnica envolve:

1. Aplicação de pressão: Com a mão direita, alcance o pescoço do paciente e aplique pressão no sentido contrário à força que a lâmina do laringoscópio está exercendo na valécula. O ponto de aplicação mais comum é na cartilagem tireoide, embora a precisão exata não seja essencial, pois a manobra é autoajustável.

2. Ajuste contínuo: O operador conecta as manipulações de sua mão direita no pescoço com a observação imediata do efeito na visão laríngea. Isso permite ajustes finos na posição e na quantidade de força para otimizar a visualização. A analogia usada é a de uma chave em uma fechadura: a lâmina precisa estar totalmente avançada para "virar a fechadura" (ou seja, elevar a epiglote).

Lógica de funcionamento da manobra laríngea externa

2.      Mecanismos de Ação e Papel do Auxiliar

A laringoscopia bimanual funciona por dois mecanismos principais:

* Melhora da mecânica: Avança a ponta da lâmina na valécula para uma posição ideal.

●     Deslocamento posterior: Empurra a laringe posteriormente para a linha de visão do operador.

Em cerca de 10% dos casos, pode ser benéfico ter um auxiliar pronto para assumir e manter a pressão na posição otimizada, liberando a mão direita do operador para a inserção do tubo. Alguns clínicos iniciam com a mão do auxiliar, enquanto outros só envolvem o auxiliar se necessário, após a tentativa bimanual inicial.

Como dificilmente se está sozinho uma intubação o auxiliar tem papel fundamental nessa manobra

Mensagem para casa

A laringoscopia direta é uma habilidade que exige precisão e uma abordagem sistemática para tirar o melhor proveito desta técnica. A otimização do posicionamento do paciente com a técnica de elevação adicional da cabeça é o alicerce para uma visualização superior, como demonstrado pelo aumento significativo nas pontuações POGO. O controle meticuloso da língua e a aplicação estratégica da laringoscopia bimanual oferecem ferramentas poderosas para superar o desafio da visão subótima, assim com facilitar a passagem do tubo, que abordaremos na parte 2 desse artigo.

Este artigo tem fins informativos e educativos, não substitui uma consulta médica. Consulte sempre um profissional de saúde para obter um diagnóstico e tratamento adequados.