Abordagem Sistematizada da Laringoscopia Direta: da abertura da boca à inserção do tubo. Parte 2

Inserção do Tubo Traqueal com Estilete Rígido em Formato de "Taco de Hóquei"

Após a obtenção de uma visualização glótica ideal ou suficiente, a próxima etapa é a inserção do tubo traqueal. A forma do estilete e a técnica de inserção são críticas para evitar erros comuns de passagem do tubo. O formato "taco de hóquei" refere-se a um estilete rígido que confere ao tubo uma curva "justa-cuff" com um ângulo de aproximadamente 35 graus na porção proximal do cuff.

O tubo com o guia moldado no formato de “arco”, que é a maneira tradicionalmente utilizada em muitos locais, dificulta tanto a visualização da glote durante a sua inserção (oclui a linha de visão) e acaba dificultando o direcionamento do tubo até a glote, pois seu grande eixo de curvatura dificulta a mobilização dentro da orofaringe.

Formato Ideal do Estilete e Preparação do Tubo

* Estilete "reto até o cuff": A forma ideal do tubo traqueal para laringoscopia direta é reta até o balonete (cuff), com uma angulação de 35 graus no balonete proximal.

●     Posicionamento do Estilete: O estilete maleável nunca deve se estender além da ponta do tubo traqueal. Sugere-se que ele não deve se estender além do balonete distal do tubo. Isso garante que os últimos centímetros do tubo sejam menos rígidos, aumentando a segurança e facilitando a manobra.

Demonstração dos dois formatos

Técnica de Inserção do Tubo

A inserção do tubo deve ser realizada de forma metódica:

1. Entrada pela lateral: O tubo traqueal deve ser sempre inserido por baixo da linha de visão, utilizando o canto direito da boca. Inicialmente, o tubo é posicionado atrás da maxila. O canto direito da boca oferece espaço para manobrar o tubo e é o ponto mais baixo do arco dentário.

2.      Sempre inserir pela direita da boca a ir em direção posterior, para evitar ocluir a linha de visão.

3. Avanço e Manobra: Com a forma adequada (reto até o cuff, 35 graus de angulação), a ponta distal do tubo é avançada por baixo da linha de visão em direção à laringe. Uma vez que a ponta esteja próxima, o tubo é "basculado" (toggled up) sobre as cartilagens posteriores e a incisura interaritenoidea, girando a porção proximal do tubo.

Lidando com a dificuldade de progredir o tubo

Um problema comum é o impacto do tubo na parede anterior de traqueia, onde a ponta do tubo "agarra" nos anéis traqueais, mesmo após ter passado pelas cordas vocais. Isso é mais provável se o tubo e o estilete estiverem dobrados em um ângulo muito acentuado (excedendo 35 graus) ou se o pescoço do paciente estiver hiperextendido. Tubos com bizel voltado para a esquerda são particularmente propensos a isso.

●     Primeira Resposta: Se o tubo não avançar, a primeira resposta deve ser girá-lo para a direita (sentido horário). Isso abaixa a borda principal do tubo, vira o bizel para cima e desengata a ponta do tubo dos anéis traqueais, permitindo a passagem.

Girar o tubo no sentido HORÁRIO quando usando um estilete rígido (guia metálico) para tirar o impacto do bizel dos anéis traqueais.

●     Retirada do Estilete: O estilete também pode ser retirado por um assistente enquanto o tubo é mantido em posição dentro da traqueia. Isso amolece a ponta do tubo, permitindo que ele se flexione e passe.

Estratégias para Visão Subótima Persistente: Além da Otimização Inicial

Mesmo após otimizar o posicionamento (HELP) e aplicar a laringoscopia bimanual, em alguns casos, a visão laríngea pode permanecer subótima

* Tubo com Estilete "Reto até o Cuff": Como discutido, esta forma específica pode ser cuidadosamente guiada sob a epiglote.

●     Introdutor de Tubo (Bougie): O bougie é uma ferramenta valiosa. Originalmente projetado com uma dobra de 38 graus na ponta distal, ele possui uma vantagem óptica por ter um diâmetro externo menor (5 mm).

○     Forma e Manuseio: Deve ser modelado reto até a deflexão distal e segurado como um lápis, aproximadamente no meio do seu comprimento. Se armazenado enrolado, será difícil direcioná-lo.

○     Técnica: O bougie é inserido na traqueia. A ponta arredondada distal do dispositivo se moverá sobre os anéis traqueais anteriores, o que pode ser sentido como uma "sensação tátil" em 65-95% dos casos. Ele deve parar entre 24 e 40 cm se estiver na traqueia, à medida que avança para os brônquios.

○     Cuidado na Passagem do Tubo: Ao avançar o tubo traqueal sobre o bougie, se houver resistência (geralmente entre 14-16 cm), especialmente com tubos maiores (8.0, 8.5 mm ID), gire o tubo sobre o bougie no sentido anti-horário ou para a esquerda. Isso fechará a lacuna entre o bougie e o tubo, permitindo a passagem.

○     Advertência: O bougie não é um "míssil teleguiado" e não deve ser inserido em uma tentativa desesperada sem marcos visíveis. Na situação de "visão apenas da epiglote", a ponta distal deve "abraçar" a parte inferior da epiglote, orientada anteriormente. O ideal é que o operador visualize pelo menos a incisura interaritenoidea e veja a ponta passar sobre esta importante divisão entre a traqueia (anterior) e o esôfago (posterior).

●     Estilete Óptico: Considerado um dos dispositivos mais poderosos para a visão apenas da epiglote, o estilete óptico requer conhecimento de princípios de fibra óptica e apreço por marcos anatômicos de uma perspectiva fiberóptica.

Mensagem para casa

A escolha e o manuseio adequados do estilete, especialmente no formato "taco de hóquei", juntamente com a técnica correta de inserção e a capacidade de resolver a impacção mecânica, são cruciais para a passagem bem-sucedida do tubo traqueal. Em casos persistentes de visão difícil, a utilização de introdutores de tubo (bougies) ou estiletes ópticos pode ser determinante.

Ao integrar esses passos em uma abordagem sistemática, os profissionais de saúde podem aprimorar significativamente suas chances de sucesso na intubação orotraqueal, minimizando complicações e otimizando o manejo das vias aéreas. A prática contínua e a familiaridade com essas técnicas e dispositivos são indispensáveis para o manejo seguro e eficaz da via aérea.

Este artigo tem fins informativos e educativos, não substitui uma consulta médica. Consulte sempre um profissional de saúde para obter um diagnóstico e tratamento adequados.