Desvendando um potencial pouco explorado: dispositivo supraglótico como meio para a intubação traqueal

No universo do manejo das vias aéreas, a capacidade de garantir uma ventilação e oxigenação adequadas é, sem dúvida, uma das habilidades mais críticas para qualquer profissional de saúde. E, nesse cenário, os dispositivos supraglóticos (DSGs) emergiram como verdadeiros protagonistas, já falamos sobre isso em artigos anteriores. Mas o que muitos talvez não saibam é que o papel desses dispositivos vai muito além da simples ventilação, transformando-os em ferramentas poderosas e, por vezes, indispensáveis para a intubação traqueal, especialmente em situações desafiadoras.

Vamos explorar a fundo a evolução, as aplicações e as nuances do uso dos DSGs como meio (condutos) para a intubação, um tema de vital importância para a segurança do paciente.

Uma breve e resumida trajetória

A história dos SGAs começa em 1988, com a introdução da máscara laríngea (LMA) pelo Dr. Archie Brain. Sua invenção nasceu da necessidade de um dispositivo de via aérea que fosse uma alternativa eficaz tanto ao tubo endotraqueal quanto à máscara facial. Após testes rigorosos em mais de 7.000 pacientes, a LMA foi lançada comercialmente, marcando o início de uma nova era no manejo das vias aéreas.

Desde então, os SGAs passaram por uma notável metamorfose, resultando em três gerações distintas, cada uma com aprimoramentos significativos:

Primeira Geração: O exemplo clássico é a LMA Clássica, ou cLMA. Caracterizada por um tubo de via aérea simples e um cuff inflável, esses dispositivos se tornaram onipresentes em salas de cirurgia, áreas em que se realiza anestesia externas ao centro cirúrgico, além dos ambientes de emergência. Eles são itens básicos em carrinhos de via aérea difícil e maletas de transporte, prontos para acesso rápido. A introdução da LMA reduziu o uso de tubos traqueais em mais de 40% dos casos, um impacto notável.

LMA Clássica

Segunda Geração: Impulsionados por preocupações com a aspiração, esses DSGs foram introduzidos no início dos anos 2000. Seu objetivo principal era oferecer proteção adicional contra aspiração e permitir a drenagem gástrica. Exemplos proeminentes incluem o i-Gel (Intersurgical), LMA Supreme e ProSeal LMA (Teleflex). O LMA Supreme e a máscara da segunda geração da RMist, por exemplo, possuem uma porta lateral para drenagem gástrica e um "bowl" de inflação maior e mais profundo, permitindo a sucção de conteúdo gástrico e o alívio de ar que possa estar inflando o estômago durante a ventilação, diminuindo o risco de aspiração. Outros, incorporaram também um bloqueador de mordida. É importante notar que os DSGs de segunda geração com tubos de drenagem gástrica esofágica podem ser usados com segurança em cirurgias laparoscópicas em pacientes sem risco aumentado de aspiração.

LMA Supreme

Terceira Geração: Ainda com uma nomenclatura questionável, mas com algumas referências trazendo esse conceito, esses dispositivos são projetados para um selamento dinâmico da via aérea e atuam como condutos de intubação ainda mais eficientes. O SLIPA-3G (Hangzhou Fushan Medical Appliances) é um exemplo, que se adapta à anatomia da hipofaringe sem um cuff inflável tradicional, sendo inflado pela própria pressão da via aérea para um selamento aprimorado. Não disponíveis no Brasil ainda e com uma aceitação ainda modesta no mercado.

SLIPA-3G

Os DSGs como meios para intubação

A capacidade de um DSG de atuar como um conduto para a intubação, seja às cegas ou com o auxílio de um broncoscópio flexível (BF), é um de seus atributos mais valiosos. Em pacientes com via aérea difícil prevista, a colocação do DSG é bem-sucedida em uma alta porcentagem de casos. Em cenários clínicos selecionados, o sucesso da intubação na primeira tentativa via DSG+BF pode ser superior ao uso do BF isoladamente.

As diretrizes da American Society of Anesthesiologists (ASA) de 2022, por exemplo, incluem o suporte do SGA tanto em vias aéreas difíceis quanto em casos de ventilação com máscara ineficaz ou intubação/laringoscopia difícil. A inserção precoce do DSG é fortemente recomendada para reduzir lesões na via aérea, inchaço e acúmulo de edema, além de liberar as mãos do profissional para outras tarefas críticas. É crucial limitar as tentativas de colocação do DSG a três tentativas, a menos que um profissional mais experiente intervenha. Se houver falha repetitiva, deve-se considerar uma mudança no processo, como o design/marca do DSG, tamanho, modelo de geração, posição do paciente, condições de intubação ou o próprio operador.

O legado da Fastrach: A pioneira na intubação via DSG

Historicamente, a LMA Fastrach (Teleflex) foi o principal DSG projetado especificamente para facilitar a intubação traqueal. Com um tubo de via aérea mais angulado e curto, e uma barra elevadora da epiglote, ele foi um marco. Embora não seja classificado como um DSG de segunda geração (por não possuir uma porta de acesso gástrico), sua curva anatômica e tubo mais curto refletem o design da maioria dos modelos de segunda geração. Seu histórico de sucesso em auxiliar a equipe de via aérea em ambientes de CC e fora deste é impressionante, com taxas de sucesso de 60% a 90% na primeira tentativa e mais de 90% em até três tentativas.

No entanto, mais recentemente, o Fastrach tem recebido pouca ou nenhuma menção em várias diretrizes de manejo de vias aéreas. As recomendações atuais tendem a favorecer a intubação assistida por BF em vez da colocação "às cegas". Contudo, a intubação às cegas com o Fastrach, em mãos experientes, ainda permanece como uma opção viável, especialmente em situações em que a visualização com BF é comprometida por secreções excessivas ou problemas técnicos com o equipamento.

FastTrach - inicialmente reutilizavel e posteriormente descartavel

O DSG como dispositivo de resgate de emergência

O papel do DSG como adjunto de resgate em situações de emergência é inestimável. Sua adaptação para cenários de emergência em CC e fora dele oferece oxigenação e ventilação de resgate, permitindo que a equipe ganhe tempo para estabilizar o paciente, solicitar ajuda e adquirir equipamentos adicionais.

Se a ventilação/oxigenação assistida por DSG for bem-sucedida, há cinco opções/estratégias recomendadas por diretrizes publicadas:

Continuar com o DSG: Aplicável em CC e ambientes de baixo risco.

Despertar o paciente: Se for apropriado, indicado ou possível.

Utilizar o DSG como conduto de intubação: Com assistência de BF preferencialmente.

Utilizar o DSG como uma "ponte": como meio para oxigenação até evoluir para o uso de outro dispositivo (Plano C, D).

Fornecer suporte contínuo: Durante a realização de uma via aérea cirúrgica (eFONA - emergency front of neck access).

A posição do DSG pode variar amplamente em termos de profundidade, centralização ou lateralização em relação à abertura glótica, capacidade de selamento, dobramento da epiglote/aritenoides e tamanho apropriado. Cada um desses fatores pode impactar o ângulo de abordagem para usar o DSG como conduto de intubação.

Desafios e nuances da intubação auxiliada por DSG

Embora o DSG seja um aliado poderoso, sua utilização como conduto de intubação não é isenta de desafios e exige um conhecimento aprofundado de suas particularidades. Há diversas limitações e condições que afetam a intubação assistida por DSG:

Ângulo de abordagem: A relação entre o cuff do SGA e o tubo de via aérea em relação às estruturas periglóticas.

Diâmetro/comprimento do tubo utilizado: Influencia a escolha do TET (por exemplo, SGA de primeira vs. segunda geração).

Confusão na combinação tubo + DSG: Dificuldade em combinar TET e SGA compatíveis em situações urgentes/emergenciais.

Pressão de selo do cuff: Diferenças entre modelos e marcas, além das diferenças entre primeira e segunda geração.

Construção segmentada do DSG: Pode levar a obstáculos/imperfeições no caminho do tubo de via aérea-cuff.

Secreções, edema, inchaço, distorção: Tecidos da via aérea desalinhados pelo abaulamento do cuff.

Lubrificação insuficiente: de qualquer componente: AIC (cateter de intubação Aintree), BF ou TET.

Curvatura da ponta distal do BF: Pode impedir o avanço do AIC e/ou danificar a capa externa do BF.

Má posição do DSG: Resultando em ventilação ineficaz ou visualização subótima.

Aqui uma utilização de broncofibroscópio (BF) + AIC e um adaptador para manter a ventilação durante os procedimentos.

Vamos aprofundar em alguns desses pontos críticos:

1. Compatibilidade do Tubo Endotraqueal (TET)

A escolha do TET correto é um dos pilares para o sucesso da intubação assistida por DSG. Os modelos de DSG variam em comprimento e diâmetro do tubo de via aérea, e a presença de barras de abertura, ranhuras ou transições não suaves entre as partes individuais do SGA pode criar obstáculos.

Comprimento do TET: Um TET muito curto pode resultar em sua ponta e cuff posicionados na glote ou logo abaixo dela, em vez de na traqueia média, especialmente em pacientes mais altos. Recomenda-se um comprimento mínimo de 10 cm da ponta distal do TET para garantir uma colocação segura na traqueia. Por exemplo, a combinação de um cLMA nº 5 com um TET de 7.0 mm padrão resulta em apenas aproximadamente 9 cm de comprimento da ponta do cuff, o que acaba sendo inadequado.

Avaliar antes o comprimento do DSG vs Tubo traqueal.

Diâmetro do TET: Embora seja comum mencionar que um TET padrão de 7.0 mm pode ser emparelhado com um cLMA nº 5, mesmo com lubrificação ideal, o ajuste pode ser apertado, com potencial para danos ao cuff.

Tubos especialmente desenvolvidos:

Mallinckrodt MLT (Micro-Laryngeal Tube) 6.0: Este é um destaque. É um TET versátil, cerca de 4 cm mais longo que um TET padrão de 6.0 mm. Essa extensão adicional pode ter um impacto significativo no sucesso da intubação DSG-BF. Foi o único TET que atendeu aos critérios para ser usado com sucesso em todos os modelos de SGA e em cada um dos tamanhos testados. Embora de pequeno calibre, é uma excelente opção para emergências, especialmente em pacientes com hemoptise, secreções pulmonares significativas ou contaminação por aspiração.

Exemplo do tubo Mallinkrodt

TETs Reforçados: Tendem a ser mais longos, o que é favorável, mas possuem diâmetros externos maiores que seus equivalentes padrão. Isso pode limitar sua compatibilidade com alguns modelos de DSG e dificultar a manipulação do BF. Além disso, muitos TETs reforçados possuem um conector de 15 mm não removível, o que pode impossibilitar a remoção do SGA após a intubação.

TETs com Sucção Subglótica (EVAC): Embora úteis em ambientes de UTI, o TET EVAC de 7.0 mm, por exemplo, tem um diâmetro externo maior, equivalente a um TET padrão de 8.0 mm. Poucos SGAs aceitam TETs EVAC maiores devido ao diâmetro externo e à tubulação da porta de sucção, que pode impedir a passagem.

Tubos EVAC possuem diâmetro externo elevado

2. A Importância crucial da lubrificação

Pode parecer um detalhe menor, mas a lubrificação inadequada ou mal distribuída pode comprometer parcial ou totalmente um procedimento, levando a atrasos ou falhas. Isso é particularmente verdadeiro ao passar o BF, um TET ou um AIC através de um DSG.

Há três tipos de lubrificantes: à base de silicone (em aerossol ou conta-gotas), à base de água (padrão hospitalar) e geleia/pomada de lidocaína (geralmente não é o ideal, mas pode ser um substituto). Os lubrificantes à base de silicone são considerados os melhores, mas pouco disponíveis. A aplicação de lubrificante na ponta, cuff e corpo do TET, seguida de sua passagem para o DSG (antes de inserir o BF no TET) com um movimento repetitivo de "vai e vem", ajuda a distribuir o lubrificante dentro do lúmen do SGA e na superfície externa do TET, reduzindo pontos secos que podem causar resistência ou impedir o avanço.

3. Variações de Design do DSG e o "Espaço Livre"

Os DSGs de primeira geração, como a cLMA, não foram projetados com a intubação em mente. Suas dimensões, incluindo o comprimento e diâmetro do tubo de via aérea, o conector de 15 mm e as junções/arestas de construção, limitam a passagem do TET. No entanto, eles podem ser usados para intubações FB-AIC-DSG.

Os DSGs de segunda geração, por outro lado, apresentam melhorias de design, como comprimento mais curto, tubo de via aérea de maior diâmetro e junções de componentes mais suaves dentro do "bowl" do tubo de via aérea-cuff. Essas características são cruciais para a intubação.

Um ponto crítico é o "espaço livre" mínimo disponível para manipular o conjunto BF-TET. Em alguns SGAs, especialmente os de primeira geração como o cLMA, o comprimento do BF distal disponível para atravessar a abertura glótica pode ser insuficiente. Isso é menos problemático em SGAs de segunda geração mais curtos, como o i-Gel e o LMA EVO, que oferecem mais espaço para manobras do BF.

Uma excelente alternativa para otimizar o espaço livre é pré-carregar o TET lubrificado dentro do DSG. O TET deve ser posicionado a uma profundidade de 14 a 18 cm nos modelos de DSG de segunda geração mais curtos, ou de 20 a 22 cm no cLMA, dependendo das dimensões específicas do design do DSG.

Aqui não sobra espaço nenhum para manipular o BF

Inserir previamente o tubo já no DSG facilita a manipulação do conjunto

4. Modelos de DSG e suas Compatibilidades

Há gráficos de compatibilidade detalhados para diversos modelos de DSG, fornecendo insights sobre quais designs podem ser mais úteis como adjuntos de resgate de via aérea. Embora todos sejam eficazes, alguns oferecem uma variedade maior de tamanhos de TET.

Os quatro modelos que incorporam modificações para intubação são:

i-Gel (Intersurgical): Um modelo de segunda geração com construção suave, ampla abertura do cuff, tubo de via aérea mais curto, bloqueador de mordida e porta de acesso gástrico.

LMA Unique EVO (Teleflex): Embora de primeira geração (pela falta de porta GI), possui um tubo de via aérea muito mais curto/largo com uma curva anatômica fixa e uma construção "suave" que elimina obstáculos presentes no cLMA.

Ambu AuraGain (Ambu): Um modelo de segunda geração de uso único, anatomicamente moldado (curvo), com tubo de via aérea encurtado, porta gástrica integrada e bloqueador de mordida embutido.

Air-Q3 (Cookgas): Um modelo de segunda geração (três dos quatro modelos disponíveis possuem porta gástrica, embora o texto principal o descreva como "sem acesso gástrico" em uma seção posterior, o que pode gerar confusão, mas o foco é em suas características de intubação). Ele é projetado com um tubo de via aérea mais curto e largo, um bloqueador de mordida embutido, um conector de 15 mm de tamanho expandido que é removível para permitir a passagem de TETs de maior diâmetro, e possui uma rampa guia integrada e uma barra elevadora da epiglote para auxiliar na passagem do TET.

LMK 09/10 RMist: dispositivo que tem as mesmas características (medidas e materiais) da LMA Protector (Teleflex), também sendo de segunda geração e pré-moldado, viabilizando idealmente intubação guiada por BF. Disponível nos tamanhos 3,4 e 5.

Esses cinco modelos possuem marcações legíveis no tubo de via aérea externo que sugerem as medidas máximas de diâmetro externo para TETs compatíveis.

Educação e treinamento contínuos: Segredo do sucesso!

A arte e a prática do manejo avançado das vias aéreas exigem mais do que apenas conhecimento teórico; elas demandam treinamento contínuo e experiência prática. É enfático que "mau julgamento e treinamento/educação inadequados podem ser fatores contribuintes ou causais para o cuidado do paciente, levando a morbidade ou mortalidade grave relacionadas ao manejo das vias aéreas".

Para estabelecer a competência no uso de técnicas como FB-TET-DSG e FB-AIC-DSG, sugere-se uma abordagem multifacetada:

Aulas teóricas: Revisão de equipamentos, técnicas, funções e limitações.

Demonstração e Prática Hands-on: Com manequins estáticos e dinâmicos.

Cenários de Resgate de Via Aérea Difícil: Em laboratórios de simulação com a equipe de via aérea.

Situações Eletivas em sala cirúrgica: Com pacientes de via aérea normal e, idealmente, com pacientes com via aérea difícil conhecida/suspeita.

Debriefing: Após a uso emergencial em situações reais de cuidado ao paciente.

É uma preocupação crescente que muitos residentes e recém-formados tenham pouca experiência com as técnicas de DSG-BF. A revolução da videolaringoscopia (VL), embora tenha melhorado o cuidado com as vias aéreas em muitos aspectos, reduziu a necessidade e a dependência do DSG como tática de resgate, resultando em menos momentos de ensino. No entanto, as diretrizes da ASA de 2022 e a vasta maioria das diretrizes internacionais publicadas ainda dão ênfase especial ao resgate com DSG-BF, posicionando-o como um adjunto provável para falhas/dificuldades com a VL.

A combinação de BF com DSG, embora pareça simples, geralmente é empregada em situações urgentes ou emergenciais sob condições clínicas e ambientais subótimas. Isso sublinha a importância do treinamento e familiarização para todos os membros da equipe de manejo de via aérea. Não é recomendado que um membro da equipe não familiarizado com os elementos do BF tente usar um método avançado de via aérea com um DSG de segunda geração ou AIC em uma emergência. Nesses casos, é mais apropriado chamar por reforço, como a equipe de resposta a via aérea difícil (se existir) ou a equipe cirúrgica.

Vale reforçar que, embora citado aqui no artigo para fins didáticos, neste momento (2025) não temos disponível no Brasil o AIC da COOK Medical (Aintree Intubation Catheter).

Removendo o DSG após a intubação

Após a intubação bem-sucedida via DSG-TET, a decisão sobre a segurança da via aérea a longo prazo é crucial. Manter o conjunto DSG-TET na via aérea pode ser apropriado em ambientes de centro cirúrgico eletivos, onde ambos podem ser removidos juntos, ou o TET pode ser removido sozinho, permitindo o despertar com o DSG no lugar (pseudo-Bailey). No entanto, um plano de extubação para o paciente com via aérea difícil deve ser contemplado e desenvolvido antes de encerrar a anestesia.

Há diversas opções para a transição para o manejo "apenas com TET" e os passos para a remoção do DSG. É fundamental lembrar que a intubação com DSG, por natureza, é realizada em situações de via aérea difícil, portanto, esses pacientes devem ser tratados com cautela em relação à extubação ou à manutenção da segurança da via aérea.

Um desafio notável é a indisponibilidade atual da haste estabilizadora do Fastrach (Teleflex), projetada especificamente para auxiliar na remoção do DSG. No entanto, o estilete de remoção do air-Q (Cookgas) é uma alternativa prontamente disponível.

Este estilete, disponível em três tamanhos (neonatal, pediátrico e adulto), não se restringe apenas aos modelos de SGA da marca air-Q. O processo de remoção envolve a remoção do conector de 15 mm do TET, a inserção do estilete de remoção, a desinsuflação completa do cuff do TET e a retirada cuidadosa do SGA, mantendo o TET no lugar.

Kit da LMA FastTrach + tubo de Brain e barra estabilizadora

AirQ Removal Stylet

Uso do estilete na remoção de um supraglótico

Em situações de resgate fora do centro cirúrgico, situações de urgência/emergência, o paciente provavelmente estará em estado crítico, e permanecerá em suporte de ventilação mecânica com uma via aérea segura. É melhor desenvolver um "plano de troca" após a estabilização hemodinâmica e a otimização do estado do paciente (acesso IV, sedação, analgesia e posicionamento). A estabilização respiratória, com higiene pulmonar, aspiração, radiografia de tórax pós-intubação e broncoscopia (se indicada e se o calibre do TET permitir), também pode ser necessária antes da troca.

Se o paciente não for um bom candidato para uma troca imediata devido a reservas de oxigênio severamente diminuídas, o SGA pode permanecer no lugar por várias horas, mas o cuff cheio de ar deve ser desinsuflado ou sua pressão monitorada para um nível seguro.

A troca formal de TET-DSG deve ser realizada sempre levando em conta a segurança do paciente, pois é um procedimento pouco frequente e muitas vezes arriscado. A montagem da equipe e o suporte são imperativos, e a elaboração de um plano de troca com planos B e C de resgate é justificada. Equipamentos de resgate de via aérea de backup devem estar à mão.

Meu mantra: a preparação é a base!

Não há dúvida de que os DSGs de primeira geração, como o cLMA e seus modelos concorrentes, ainda são os mais presentes em todos os locais. No entanto, as recomendações da ASA e de muitas outras sociedades de via aérea favorecem a inserção de DSGs de segunda geração. Isso se baseia em várias vantagens potenciais dos dispositivos de gerações posteriores, principalmente suas características de design que melhoram a chance de sucesso ao usar o SGA como conduto de intubação.

A revisão detalhada ilustra as diferenças que os designs de segunda geração oferecem e seu impacto potencial: um tubo de via aérea mais curto e de maior diâmetro; a eliminação ou redução de obstáculos, cristas e arestas dentro do complexo tubo de via aérea-cuff; e o alargamento do conector de 15 mm para acomodar um TET de maior calibre, ou até mesmo a possibilidade de remoção do conector (como no air-Q) para expandir significativamente o grupo potencial de tamanhos de TET que podem ser avançados mais facilmente via SGA.

A recomendação da ASA em favor dos dispositivos de segunda geração parece justificada para ajudar a reduzir significativamente o risco de incompatibilidade e uso inadequado dos vários DSGs e TETs disponíveis para o clínico. DSGs de primeira geração, especialmente com tubos de via aérea mais longos (por exemplo, tamanho nº 5), podem impedir a rotação e manobra do BF devido à falta de espaço acima do conector de 15 mm do SGA e da ponta do TET.

Para finalizar, há seis "pontos de atenção" cruciais para o uso de um DSG como conduto de intubação, que servem como um guia prático e um lembrete constante da importância da preparação:

Conheça seu equipamento: Familiarize-se com a marca do DSG de sua instituição, sua composição física, oferta de tamanhos e compatibilidade com TETs, especialmente se você atua em vários locais com diferentes ofertas de equipamentos para via aérea eletiva e difícil.

Experimente no dia a dia: Se você usa marcas diferentes das apresentadas, é fundamental experimentar fisicamente e determinar as melhores opções para seu SGA específico e para cada tamanho (adulto e/ou pediátrico), juntamente com sua seleção de TET.

Pratique, pratique, pratique: Leia sobre o dispositivo, examine suas partes e detalhes, use-o em um manequim, pratique em sala de cirurgia e esteja sempre pronto para a ação.

Ajudas cognitivas: Um infográfico deve ser construído para fornecer informações vitais aos seus colegas de via aérea, permitindo que eles combinem facilmente o tamanho/estilo/marca apropriado do TET com o SGA. Este documento deve ser visível no carrinho de via aérea difícil, na torre de BF e na maleta/mochila transportável, além de ser afixado em vários locais.

Kit de resgate simplificado: Considere trabalhar com o distribuidor/fabricante ou dentro de seu departamento para construir uma maleta/kit de resgate simplificado que contenha convenientemente o DSG, o(s) TET(s) apropriado(s), lubrificação e, se disponível, um método para auxiliar na remoção do SGA enquanto o TET permanece na traqueia.

Comunique o seu plano: Discuta este plano de cuidados com todos os membros da equipe e com a equipe de terapia respiratória/enfermagem para que estejam cientes de sua presença no carrinho de via aérea difícil ou na maleta.

Em suma, a intubação assistida por DSG é uma habilidade complexa que exige treinamento contínuo e uma compreensão aprofundada das ferramentas disponíveis. Ao entender e considerar essa técnica, os profissionais podem transformar um desafio de via aérea em um caminho seguro e eficaz para o paciente, garantindo o melhor desfecho possível.

Este artigo tem fins informativos e educativos, não substitui uma consulta médica. Consulte sempre um profissional de saúde para obter um diagnóstico e tratamento adequados.