Estratégias e alternativas para realizar uma ventilação monopulmonar com segurança no adulto

Em um mundo onde a precisão cirúrgica e a segurança do paciente são prioridades, a ventilação monopulmonar (VMP) emerge como uma técnica indispensável, especial mente em cirurgias torácicas, mas não fica restrita a essa especialidade. Mas, qual o real impacto dessa técnica e como garantir sua execução da maneira mais segura e com maior chance de sucesso?

É o que você vai descobrir aqui!

O que é?

A VMP é uma técnica que isola um pulmão enquanto ventila o outro, crucial em procedimentos cirúrgicos que exigem um campo operatório livre e protegido. Isso normalmente é necessário em cirurgias torácicas, mas também em algumas cardiovasculares e eventualmente até cirurgias ortopédicas! A VMP não é apenas uma opção, mas uma necessidade para otimizar a exposição cirúrgica e até mesmo proteger o pulmão contralateral.

Qual o problema disso para o paciente (e para o anestesiologista)?

Existe uma série de repercussões fisiológicas ao se ventilar apenas um pulmão, que não é o foco deste artigo, mas será em posteriores. De maneira resumida, um risco aumentado de hipóxia devido ao shunt na circulação destes pulmões, ocorrência potencial de vasoconstrição pulmonar hipóxica e a própria eventual dificuldade de ventilação de maneira protetora no pulmão não isolado (dependente).

Como é feito esse “isolamento” pulmonar?

De maneira objetiva, temos 2 alternativas: tubos de dupla luz (Robert Shaw, Carlens) ou bloque adores brônquicos.

Tubos de Duplo Lúmen (TDL): Permitem a ventilação independente de cada pulmão, oferecen do estabilidade e capacidade de aspiração seletiva. No entanto, sua inserção pode ser desafiado ra, especialmente em pacientes com vias aéreas difíceis e distorções anatômicas na via aérea. Existem tubos com seletivação a direita e a esquerda, dependendo do brônquio fonte em que ele é posicionado. O tubo esquerdo é mais fácil de ser posicionado e pode ser utilizado em grande parte dos procedimentos que requerem isolamento pulmonar.

Bloqueadores Brônquicos (BB): Oferecem uma alternativa em casos de vias aéreas complexas ou necessidade de isolamento segmentar, como um isolamento lobar, por exemplo. Sua principal desvantagem reside na dificuldade de aspiração do pulmão isolado e o posicionamento em si, que obrigatoriamente requer um endoscópio flexível e é mais passível de deslocamentos.

Mas então qual escolher?

A decisão entre TDL e BB depende do cenário clínico e da experiência do profissional. Em casos de proteção pulmonar, como hemorragia maciça ou infecção, os DLTs são preferíveis devido à sua capacidade de isolamento superior e a facilidade de aspirar o pulmão não ventilado, ou até mesmo aplicar uma oxigenação contínua neste. Já os BB se destacam em pacientes com vias aéreas difíceis ou necessidade de isolamento segmentar, em um paciente que não toleraria o isolamento de um pulmão completo, por exemplo.

Conhecimento da anatomia pulmonar é essencial

Os TDL, com seus modelos esquerdo e direito, exigem um conhecimento preciso da anatomia brônquica. O TDL esquerdo, com sua curvatura projetada para o brônquio principal esquerdo, oferece uma opção segura e eficaz na maioria dos casos. A escolha do tamanho adequado, baseada normalmente na altura do paciente, é crucial para evitar lesões e garantir um selamento eficaz. Também existe a possibilidade de avaliar o diâmetro da traqueia por tomografia de tórax prévia, RX de tórax ou USG.

Observe na imagem abaixo agora, a diferença de um TDL direito, em que o tubo tem que ter um design diferente devido a saída para o lobo superior se dar logo após a carina:

Bloqueadores Brônquicos: Precisão e Versatilidade

Os bloqueadores brônquicos (BB) surgem como alternativas valiosas, especialmente em pacientes com vias aéreas difíceis ou necessidade de isolamento segmentar. Dispositivos como o Arndt, o Cohen e o EZ-Blocker são os mais tradicionais e oferecem diferentes mecanismos de direcionamento e posicionamento, exigindo familiaridade e treinamento para garantir seu uso eficaz. A novidade trazida aqui é a disponibilidade do BB da RMist, trazida pela Celmat com um custo extremamente competitivo e mantendo a qualidade exigida para um dispositivo desta complexidade.

O BB da RMist ainda traz acoplado um cufômetro, minimizando assim uma possível complica ção que é justamente a insuflação excessiva do cu do BB, podendo causar isquemia brônquica dependendo do tempo de permanência no local.

Tentativa de isolamento pulmonar direito (3 e 4), na imagem a direita com uma inserção muito profunda, bloqueando a saída para o lobo superior direito. Isso representa o desafio de um posicionamento adequado e preciso de um bloqueador brônquico.

Vale destacar que os bloqueadores brônquicos podem ser posicionados por dentro do tubo (coaxial) e para isso requerem um conector especial ou de maneira externa ao tubo (extra axial). Mas isso será discutido no nosso próximo artigo!

Mensagem para casa

A ventilação monopulmonar é uma arte que exige conhecimento, habilidade e atenção aos detalhes. Dominar as técnicas, conhecer os dispositivos e estar preparado para lidar com as complicações são passos essenciais para garantir a segurança e o sucesso dos procedimentos cirúrgicos que requerem isolamento pulmonar, independente da especialidade cirúrgica.

Este artigo busca introduzir as técnicas, indicações e potenciais complicações do uso destes dispositivos para isolamento pulmonar, facilitando com imagens e explicação didática o entendimento de como funcionam e assim podem ser melhor utilizados.

Fique atento aos próximos artigos onde iremos aprofundar em populações específicas o uso destes dispositivos!

Este artigo tem fins informativos e educativos, não substitui uma consulta médica. Consulte sempre um profissional de saúde para obter um diagnóstico e tratamento adequados.