Dispositivos Supraglóticos (DSGs): Indicações e Contraindicações para um Manejo da Via Aérea Seguro

Os dispositivos supraglóticos (DSG) representam um pilar fundamental no manejo moderno da via aérea, oferecendo uma alternativa versátil e frequentemente menos invasiva à intubação traqueal. Desde a introdução da máscara laríngea clássica por Archie Brain em 1988, a evolução tecnológica e a vasta experiência clínica expandiram significativamente o espectro de sua aplicação. Compreender as indicações precisas e as contraindicações é crucial para a prática segura e eficaz, garantindo a otimização dos resultados para o paciente.

Este artigo aprofundará as diversas situações clínicas em que os DSGs são a escolha ideal, desde o uso rotineiro até cenários complexos de via aérea difícil, bem como as condições que aconselham ou desaconselham o seu emprego. A análise será fundamentada em evidências e na experiência clínica, visando capacitar profissionais com o discernimento necessário para decisões assertivas no manejo da via aérea

Inserção de uma LMA em manequim

Indicações Básicas: O Uso de Rotina e a Base da Prática

As indicações básicas para o uso de DSG, particularmente as máscaras laríngeas (MLs), estabeleceram-se a partir de sua segurança e eficácia em procedimentos eletivos de baixo risco. Elas representam o ponto de partida para a familiarização e domínio desses dispositivos.

1. Pacientes em Jejum e de Baixo Risco de Aspiração: A principal indicação para o uso rotineiro de DSG é em pacientes que estão em jejum adequado e que não apresentam fatores de risco significativos para broncoaspiração pulmonar de conteúdo gástrico. Isso inclui pacientes classificados, normalmente, como estado físico ASA I ou II. A ausência de refluxo gastroesofágico conhecido, hérnia de hiato significativa ou outras condições que aumentem o volume gástrico ou a pressão intragástrica é fundamental. No livro texto de Hagberg e cols. temos bem claro escrito: "Os DSG não se destinam a substituir todas as funções do tubo endotraqueal e são primariamente adequados para uso em pacientes em jejum submetidos a procedimentos cirúrgicos quando não há indicação específica para intubação traqueal."
   
   

2. Cirurgias de Curta Duração e Ambulatoriais: Os DSG são ideais para procedimentos cirúrgicos de curta duração, especialmente aqueles realizados em regime ambulatorial. Sua inserção e remoção são geralmente menos estimulantes para a via aérea do que o tubo traqueal, resultando em uma recuperação mais suave, com menor incidência de tosse, laringoespasmo e dor de garganta pós-operatória. Isso contribui para uma alta mais rápida e confortável do paciente. Exemplos incluem cirurgias ortopédicas menores, procedimentos plásticos, cirurgias de mama, ginecológicas e urológicas.
   
   

3. Ventilação Espontânea e Controlada: Os DSG são eficazes tanto para a manutenção da ventilação espontânea quanto para a ventilação com pressão positiva (VPP). A capacidade de ventilar os pulmões de forma confiável é uma característica fundamental. Embora a ML original tenha gerado preocupações iniciais sobre a confiabilidade da VPP, a experiência clínica e estudos subsequentes confirmaram sua eficácia e a possibilidade de realizar ventilação com pressão positiva com segurança. A maioria dos DSGs modernos pode ser utilizada com segurança para ventilação controlada, desde que uma vedação orofaríngea adequada seja alcançada e mantida.
   
   

4. Procedimentos Otorrinolaringológicos e Maxilofaciais: Em certas cirurgias de cabeça e pescoço, como tonsilectomias e adenoidectomias, os DSG oferecem vantagens significativas. A máscara laríngea flexível (MLF), por exemplo, possui um tubo reforçado que pode ser afastado do campo cirúrgico, proporcionando ao cirurgião um acesso desobstruído, enquanto mantém a via aérea segura. Mais uma vez a referência de Hagberg e cols. ilustra a ML flexível, destacando que "Isso permite ao cirurgião manipular o eixo da ML flexível durante a cirurgia e ter bom acesso ao campo operatório."Além disso, a ML flexível é associada a menos eventos adversos da via aérea durante a emergência da anestesia. Vale contextualizar, que aqui no Brasil é pouco frequente cirurgias otorrinolaringológicas com supraglóticos, embora essa prática seja muito comum no Reino Unido e alguns países da Europa.

Septoplastia utilizando uma LMA ProSeal

5. Pacientes Pediátricos: Em pediatria, os DSGs são amplamente utilizados para uma variedade de procedimentos. Eles são particularmente vantajosos quando a ventilação com máscara facial é difícil ou quando a intubação traqueal é desnecessariamente invasiva. A facilidade de inserção e a menor resposta hemodinâmica em comparação com o tubo traqueal tornam os DSG uma excelente opção para crianças.

Indicações Avançadas: Expandindo os Limites

A evolução dos DSG de segunda geração, com características aprimoradas como tubos de drenagem gástrica e maior pressão de vedação, permitiu que esses dispositivos fossem empregados em cenários clínicos mais desafiadores e complexos, antes reservados exclusivamente ao TET.

1. Manejo da Via Aérea Difícil Inesperada (Resgate): Este é um dos papéis mais críticos e amplamente aceitos dos DSG. Em situações de emergência como a "não intubo-não oxigeno", os DSG são a primeira linha de resgate para estabelecer a oxigenação.
   

○     Falha de Ventilação com Máscara Facial: Quando a ventilação com máscara facial é ineficaz, um DSG pode ser inserido rapidamente para garantir a oxigenação.

○     Falha de Intubação Traqueal: Nos algoritmos de via aérea difícil, como os da Difficult Airway Society (DAS), os DSG são recomendados como dispositivos de resgate após tentativas falhas de intubação. Diversos dispositivos supraglóticos viabilizam a intubação através deles, justamente útil em situações em que a intubação é necessária o DSG pode ser uma “ponte” para viabilizar esse procedimento.

○     Reanimação Cardiopulmonar (RCP): Os DSG são cada vez mais reconhecidos como uma opção eficaz para o manejo da via aérea durante a RCP, tanto intra-hospitalar quanto pré-hospitalar, devido à sua facilidade e rapidez de inserção, mesmo por profissionais com experiência limitada em intubação.

2. Manejo da Via Aérea Difícil Prevista: Em pacientes com características anatômicas que sugerem uma intubação traqueal difícil (por exemplo, instabilidade da coluna cervical, micrognatia, síndromes como Klippel-Feil, Treacher Collins, Pierre Robin, Goldenhar, Hurler e Down), os DSG podem ser utilizados de forma eletiva. Nesses casos, o DSG pode ser inserido para garantir a ventilação e, se necessário, servir como ponte para a intubação traqueal guiada por fibroscópio ou outras técnicas.
   
   

3. Cirurgias em Posição Prona: O uso de DSG em pacientes submetidos a cirurgias na posição prona, como procedimentos de coluna, tem sido relatado. Embora exija técnica apurada e experiência, pode ser uma alternativa vantajosa ao tubo traqueal, reduzindo a necessidade de manipulação do paciente e os riscos associados ao posicionamento. Em caso de extubação acidental, a reinserção de um DSG pode ser uma manobra de resgate mais rápida do que tentar reintubar em uma posição tão desafiadora. Particularmente acredito ser desnecessário eletivamente, mas regastar uma extubação acidental na posição prona faz muito mais sentido utilizando um supraglótico do que algum tipo de tentativa de intubação nesta posição.

Neurocirurgia utilizando uma LMA Clássica

4. Cirurgias Laparoscópicas Menores: Os DSG de segunda geração, como a LMA ProSeal e a LMA Supreme e Protector/Rmist de 2ª Geração são cada vez mais utilizados em cirurgias laparoscópicas menores em pacientes selecionados. Esses dispositivos oferecem uma vedação orofaríngea superior, capaz de suportar as pressões elevadas do pneumoperitônio e da posição de Trendelenburg. O tubo de drenagem gástrica é um diferencial crucial, permitindo a descompressão do estômago e o manejo de regurgitações, minimizando o risco de aspiração. Mesmo assim, o seu uso deve ser feito em casos e pacientes selecionados, entendendo os riscos associados ao seu uso nesse contexto.

Cirurgia ginecológica laparoscópica de curta duração com LMA ProSeal

5. Pacientes Moderadamente Obesos: A obesidade é um fator de risco para complicações da via aérea e principalmente para mal acoplamento de DSGs. No entanto, estudos recentes têm demonstrado que DSGs de segunda geração podem ser utilizados com segurança em pacientes moderadamente obesos (IMC entre 30 e 35 kg/m²). Eles podem oferecer vantagens em termos de oxigenação e menor incidência de eventos adversos respiratórios em comparação com o tubo traqueal, desde que haja uma seleção cuidadosa do paciente e monitoramento adequado.
   
   

6. Pacientes Grávidas: O manejo da via aérea em pacientes obstétricas é particularmente desafiador devido às alterações fisiológicas da gravidez e ao risco aumentado de aspiração. DSGs de segunda geração têm sido utilizados com sucesso em cesarianas eletivas e de emergência, especialmente em cenários de intubação difícil inesperada. A presença do tubo de drenagem gástrica nesses dispositivos é um fator de segurança importante.
   
   

7. Procedimentos Gastrointestinais Superiores: Dispositivos especializados, como a LMA Gastro, foram desenvolvidos para permitir a ventilação pulmonar simultânea e o acesso ao trato gastrointestinal superior para procedimentos endoscópicos. Isso otimiza o tempo cirúrgico e a segurança do paciente, permitindo a realização de endoscopias, CPREs e gastrostomias endoscópicas percutâneas (GEP) enquanto a via aérea é mantida.
   
   

8. Avaliação da Laringe e broncoscopia: Os DSGs podem atuar como um conduíte para a inserção de fibroscópios flexíveis, permitindo a avaliação das cordas vocais e da árvore traqueobrônquica. Isso é particularmente útil após cirurgias de cabeça e pescoço para verificar a função das cordas vocais ou para realizar broncoscopias em pacientes com comprometimento respiratório, facilitando a ventilação durante o procedimento.

Contraindicações: Quando o Uso de DSG é Desaconselhado

A segurança do paciente é a prioridade máxima, e o conhecimento das contraindicações é tão vital quanto o das indicações. As contraindicações para o uso de DSG podem ser absolutas ou relativas, dependendo do risco envolvido e da capacidade de mitigá-lo.

1. Alto Risco de Aspiração Pulmonar (Contraindicação Absoluta para Uso Rotineiro): Esta é a contraindicação mais importante e frequentemente citada. Pacientes com estômago cheio (por exemplo, emergências não em jejum, trauma recente, obstrução intestinal, gravidez avançada, refluxo gastroesofágico grave não controlado) apresentam um risco elevado de regurgitação e aspiração. Embora os DSGs de segunda geração com tubo de drenagem gástrica ofereçam alguma proteção, o risco ainda é considerável e, para uso rotineiro, o TET é geralmente preferível. O relatório NAP4, destaca que "A aspiração é a consideração de segurança mais importante ao usar um DSG, com 50% das complicações de DSG relacionadas à aspiração." E, ainda coloca que, "A causa raiz da maioria dos casos foi o mau julgamento tanto do risco de aspiração quanto da escolha do dispositivo para gerenciar o risco identificado."
   
   

2. Obstrução da Via Aérea Superior (Contraindicação Relativa a Absoluta): Qualquer obstrução significativa da via aérea acima da glote pode impedir a inserção ou o funcionamento eficaz do DSG. Em casos de obstrução grave, o DSG pode agravar a situação. A avaliação cuidadosa da patência da via aérea é essencial.
   
   

3. Necessidade de Pressões de Ventilação Muito Elevadas (Contraindicação Relativa): Pacientes com complacência pulmonar muito baixa (pulmões "duros"), como em casos de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) ou fibrose pulmonar grave, podem exigir pressões de ventilação muito altas que excedem a capacidade de vedação da maioria dos DSGs, levando a vazamentos significativos e ventilação inadequada. Nesses casos, um tubo endotraqueal é geralmente necessário.
   
   

4. Necessidade de Acesso Traqueal Frequente (Contraindicação Relativa): Se o paciente necessitar de aspiração frequente de secreções traqueobrônquicas espessas ou de broncoscopias repetidas, o tubo endotraqueal oferece um acesso mais direto e seguro. Embora alguns DSGs possam ser usados como conduítes para fibroscopia, o acesso contínuo é mais fácil com um TET.
   
   

5. Cirurgias que Exigem Relaxamento Muscular Profundo e Prolongado (Contraindicação Relativa): Em procedimentos que demandam relaxamento muscular profundo e prolongado, a ventilação com TET é geralmente preferível para garantir a proteção da via aérea e a ventilação adequada, especialmente se houver risco de recuperação incompleta do bloqueio neuromuscular.
   
   

6. Cirurgias Orais ou Maxilofaciais que Comprometem a Estabilidade do Dispositivo (Contraindicação Relativa): Embora a máscara laríngea flexível seja indicada para algumas cirurgias orais, procedimentos que exigem manipulação extensa da boca ou da mandíbula podem comprometer a posição e a vedação do DSG, aumentando o risco de deslocamento ou aspiração.
   
   

7. Obesidade Mórbida (IMC > 35 kg/m²) (Contraindicação Relativa): Embora os DSGs de segunda geração possam ser usados em pacientes moderadamente obesos, a obesidade mórbida (IMC > 35 kg/m²) ainda é considerada uma contraindicação relativa. Esses pacientes apresentam maior risco de aspiração, complacência pulmonar reduzida e dificuldade de posicionamento, o que pode levar à falha do DSG. O NAP 4 mais uma vez nos traz que "O uso eficaz e seguro em pacientes moderadamente obesos não significa que os DSG sejam seguros em obesidade severa."
   
   

8. Trauma Orofaríngeo ou Lesões Preexistentes na Via Aérea (Contraindicação Relativa): Lesões na boca, faringe ou laringe podem ser agravadas pela inserção do DSG ou impedir uma vedação adequada. A avaliação cuidadosa da via aérea é necessária.
   
   

9. Falta de Experiência do Operador (Contraindicação Absoluta para Casos Complexos): Apesar da curva de aprendizado relativamente íngreme para a inserção básica, o manejo de DSG em situações complexas ou em pacientes de alto risco exige experiência e julgamento clínico apurado. O NAP 4 enfatiza que "Os fatores contribuintes e causais mais comuns em eventos adversos da via aérea foram o treinamento e o julgamento inadequados." Um operador inexperiente pode transformar uma indicação relativa em uma contraindicação absoluta.
   
   

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Considerações Finais

A decisão de utilizar um DSG deve ser sempre individualizada, baseada em uma avaliação completa do paciente, do tipo de procedimento, dos riscos envolvidos e da experiência do profissional. A evolução dos DSGs tem proporcionado ferramentas cada vez mais seguras e versáteis, mas a vigilância e o julgamento clínico continuam sendo insubstituíveis.

A Pomodoro Medical Learning, com sua expertise em educação médica de alta qualidade, reforça a importância de um treinamento contínuo e baseado em evidências para o domínio dessas técnicas. A capacidade de discernir as indicações e contraindicações dos DSGs não apenas aprimora a prática individual, mas eleva o padrão de segurança e cuidado ao paciente.

Este artigo tem fins informativos e educativos, não substitui uma consulta médica. Consulte sempre um profissional de saúde para obter um diagnóstico e tratamento adequados.