Extraglóticos e/ou Supraglóticos: uma revolução no manejo das vias aéreas - da invenção à prática clínica

Não consegui intubar e não consigo ventilar com máscara facial, o que eu faço? Via aérea cirúrgica?

Infelizmente já foi assim…

Por muito tempo, a intubação endotraqueal era uma das únicas maneiras efetivas de oferecer ventilação mecânica invasiva com pressão positiva aos pacientes, mas suas limitações – o fato de ser um procedimento invasivo, necessidade de visualização direta da laringe e potencial de complicações associadas – impulsionaram a busca por alternativas mais seguras e eficazes. Embora a ventilação com máscara facial seja talvez a principal maneira de resgate da oxigenação em cenários de manejo de vias aéreas, ela também tem suas limitações e situações em que não é eficaz, principalmente devido a obstruções altas da via aérea.

Os dispositivos extraglóticos (DEGs) e/ou supraglóticos (DSGs) surgiram nesse contexto, transformando o manejo das vias aéreas e redefinindo os protocolos e algoritmos de abordagem de vias aéreas.

*aqui vale uma ressalva, a nomenclatura extra e ou supraglóticos pode ser usada para se referir aos mesmos dispositivos, dependendo da referência. Neste artigo, usaremos supraglóticos para denominar as máscaras laríngeas e extraglóticos para denominar dispositivos que possuem um cuff faríngeo, como combitube e tubo laríngeo.

A revolução Brain: O nascimento da máscara laríngea (LMA)

Em 1981, o anestesiologista britânico Dr. Archie Brain revolucionou a anestesia e o manejo de vias aéreas com a Máscara Laríngea (LMA-Laryngeal Mask Airway). Inspirado pela anatomia da região faríngea e pela necessidade de um dispositivo de inserção às cegas , Brain criou um protótipo que se acomodava sobre a glote, mais especificamente no seio piriforme, selando a laringe e permitindo a oxigenação através deste dispositivo com pressão positiva. A LMA original, de silicone e com cuff inflável, mostrou-se uma alternativa eficaz à intubação endotraqueal em cirurgias e resgate de via aérea em emergências.

Fotos dos protótipos e primeiros dispositivos.

O dispositivo desenvolvido por Brain era menos invasivo para o paciente do que a intubação traqueal e tão seguro quanto o uso de uma máscara facial.

A introdução da LMA no mercado, em 1988 no Reino Unido e em 1991 nos EUA, marcou uma virada no manejo das vias aéreas. O dispositivo ganhou popularidade entre os anestesiologistas, que apreciaram sua facilidade de inserção, menor incidência de complicações e maior conforto para o paciente.

Em 1993 foi inserido no algoritmo de via aérea difícil do ASA (American Society of Anesthesiologists), sendo a indicação para resgate da oxigenação em uma situação não ventilo e não intubo.

Algoritmo de 1993 da American Society of Anesthesiologists (ASA)

A expansão do universo dos supraglóticos: Uma Explosão de Inovação

O sucesso da LMA estimulou o desenvolvimento de uma ampla gama de dispositivos, cada um com suas próprias características e indicações. Essa "explosão" de inovação resultou em dispositivos que oferecem:

Maior proteção contra aspiração: A LMA ProSeal™, por exemplo, incorporou um cuff adicional e um canal de drenagem gástrica, reduzindo o risco de aspiração pulmonar em pacientes com estômago cheio ou com risco de regurgitação.

Apesar de sua utilidade, os supraglóticos normalmente não fornecem a mesma proteção contra aspiração pulmonar de material gástrico regurgitado que um tubo traqueal com cuff.

Esse foi o primeiro supraglótico denominado de segunda geração, justamente pela existência de um canal de drenagem gástrica.

Facilidade de intubação: A LMA Fastrach™, também conhecida como máscara laríngea de intubação (ILMA), foi projetada especificamente para facilitar a intubação endotraqueal em pacientes com vias aéreas difíceis.

O protótipo resultante da Máscara Laríngea de Intubação (ILMA) tinha uma via aérea curta e larga que permitia a manipulação do cuff dentro da faringe.

Adaptação anatômica: O i-gel™, por sua vez, abandonou o cuff inflável em favor de um design anatômico que se molda às estruturas da faringe, proporcionando uma vedação eficaz e minimizando o risco de lesões.

O i-gel é anatomicamente projetado para se conformar à hipofaringe sem usar um cuff inflável.

Versatilidade: Outros dispositivos, como o tubo laríngeo (LT), oferecem uma alternativa simples e eficaz para a manutenção da via aérea em situações de emergência, mesmo por profissionais com treinamento limitado. Especificamente este dispositivo independe do posicionamento da epiglote para atingir uma ventilação eficaz, diferente dos supraglóticos que eventualmente podem ter seu desempenho prejudicado por esta estrutura.

O Tubo Laríngeo foi introduzido na Europa em 1999 e nos Estados Unidos em 2003. Existem vários dispositivos diferentes da família LT, e todos esses dispositivos são mais curtos do que muitos outros extraglóticos.

Aplicações clínicas: do centro cirúrgico ao atendimento pré-hospitalar

Os DEGs e DSGs expandiram seu alcance para além do centro cirúrgico, tornando-se ferramentas indispensáveis em uma variedade de cenários clínicos:

Anestesia: Os DEGs e DSGs são amplamente utilizados em procedimentos cirúrgicos eletivos, oferecendo uma alternativa menos invasiva à intubação endotraqueal, já com evidência robusta que diminuem a complicações e eventos adversos relacionados ao manejo de vias aéreas quando comparados a intubação traqueal

Emergência: Os DEGs e DSGs são essenciais no manejo de vias aéreas difíceis em situações de emergência, principalmente para resgate da oxigenação quando estratégias prévias falharam. Ainda, sua primeira escolha em  paradas cardiorrespiratórias em determinados contextos tem se mostrado cada vez mais relevante.

Atendimento Pré-Hospitalar: Os DEGs e DSGs são cada vez mais utilizados por paramédicos e outros profissionais de saúde no atendimento pré-hospitalar, permitindo a manutenção da via aérea em pacientes críticos durante o transporte para o hospital, assegurando uma oxigenação rápida e menos intercorrências relacionadas à via aérea.

Pediatria:DEGs e DSGs de tamanho apropriado são usados em pacientes pediátricos, com atenção especial à pressão do cuff para evitar lesões nas vias aéreas.

Pacientes pediátricos apresentam desafios especiais para o design e uso de DSGs. A transição da via aérea pediátrica para a adulta não ocorre em uma idade previsível.

A evolução detalhada dos dispositivos: características e aplicações

Para entender completamente a revolução dos DEGs/DSGs, é crucial conhecer os principais dispositivos e suas características específicas:

LMA Classic: O modelo original, feito de silicone reutilizável, provou ser eficaz em uma variedade de procedimentos cirúrgicos. Sua facilidade de inserção e menor incidência de complicações a tornaram uma alternativa popular à intubação endotraqueal.

LMA Unique: Uma versão descartável da LMA Classic, feita de PVC, que oferece conveniência e reduz o risco de infecção cruzada, porém já não tem algumas diferenças pelo cuff de PVC já não ter uma superfície tão “lisa” para deslizar pela mucosa, além do fato de existirem muitos PVCs de diferentes características, principalmente PVCs mais rígidos que podem lesar a mucosa da orofaringe.

LMA Flexible: Projetada para procedimentos intraorais ou na região da face, a LMA Flexible possui um tubo reforçado com fio que permite flexibilidade sem comprometer a ventilação, como se fosse um tubo endotraqueal aramado.

LMA ProSeal: Além das características da LMA Classic, a ProSeal possui um cuff com formato diferente e um canal de drenagem gástrica, reduzindo o risco de aspiração pulmonar e melhorando o “selo” da via aérea.

LMA Fastrach (ILMA): Projetada para facilitar a intubação endotraqueal em pacientes com vias aéreas difíceis, a ILMA possui um tubo curto e largo que permite a passagem de um tubo endotraqueal, e apenas 3 tamanhos, 3,4,5.

LMA Supreme: Uma versão descartável que combina características da LMA ProSeal e da LMA Fastrach, oferecendo proteção contra aspiração e facilidade na sua inserção, é pré-moldada, e possui uma tecnologia chamada “second seal”, que melhora a vedação além do que a ProSeal fazia, possibilitando ventilações pressões mais elevadas.

LMA Protector: Considerada uma evolução da Supreme, a LMA Protector é toda feita em silicone (não só o cuff), possui canal duplo e calibroso de drenagem gástrica, e além disso possibilita a intubação através dela. Ainda possui um cufômetro integrado para avaliação da pressão do cuff. Assim como a ILMA, só está disponível nos tamanhos 3,4,5.

LMA Gastro: parecida com a Protector, porém com um orifício gástrico de 14mm que possibilita a inserção de uma sonda de endoscopia digestiva de mesmo diâmetro. Não possibilita a intubação através dela.

i-gel: Feito de um elastômero termoplástico semelhante a gel, a i-gel se molda às estruturas da faringe, proporcionando uma vedação eficaz sem a necessidade de insuflação do cuff. Tem a vantagem de ser muito simples de inserir e com alta taxa de sucesso na sua inserção, assim como ventila com pressões bem próximas à LMA Supreme.

AirQ SP: Dispositivo que tem uma numeração diferente do convencional, com números “quebrados” 1,5/2,5/3,5/4,5, possibilita intubação por dentro do dispositivo e no modelo SP tem um cuff auto insuflável, que com a ventilação com pressão positiva veda a via aérea.

Tubo Laríngeo (LT): Um dispositivo simples e eficaz para a manutenção da via aérea em situações de emergência, mesmo por profissionais com treinamento limitado. O LT possui dois cuffs, um orofaríngeo e um esofágico, que proporcionam uma vedação segura.

Existem diversas outras marcas com dispositivos que copiaram em boa parte as tecnologias da LMA e fizeram pequenas alterações, AMBU é uma delas, muito popular, que possui inclusive modelos que possibilitam a intubação por dentro delas, como a AURA-i.

Vale um destaque no nosso cenário de mercado atual, que é a linha de máscaras laríngeas da Rmist, importada pela Celmat. Especialmente o modelo de segunda geração é muito similar a LMA Protector e com qualidade compatível, com custo muito mais acessível.

O futuro dos DEGs/DSGs: rumo a dispositivos mais seguros e eficazes

A evolução dos DEGs e DSGs está longe de terminar. A pesquisa contínua busca aprimorar esses dispositivos, tornando-os mais seguros, eficazes e fáceis de usar. As tendências futuras incluem:

Materiais descartáveis e de qualidade: recentemente novos dispositivos estão incorporando cuff de silicone e são descartáveis, trazendo o benefício deste material e evitando a contaminação cruzada.

Monitoramento da pressão do cuff: A incorporação de sensores de pressão do cuff para otimizar a vedação e minimizar o risco de lesões.

Integração com Imagem: A combinação de DEGs com sistemas de imagem, como a videolaringoscopia ou até mesmo câmeras na ponta dos dispositivos, para facilitar a inserção e o posicionamento.

Personalização: A criação de DEGs personalizados, adaptados à anatomia individual de cada paciente.

Conclusão: uma revolução ainda em andamento

Os dispositivos extraglóticos e supraglóticos representam uma revolução no manejo das vias aéreas, transformando a prática da anestesia e da medicina de emergência. Sua história é uma prova do poder da inovação médica, impulsionada pela necessidade de soluções mais seguras, eficazes e acessíveis para garantir a oxigenação de maneira rápida e segura.

Artigo escrito por:

Ricardo Zanlorenzi, MD, MBA, TSA

Médico anestesiologista - CRM-SC: 21593 RQE: 16.633

Este artigo tem fins informativos e educativos, não substitui uma consulta médica. Consulte sempre um profissional de saúde para obter um diagnóstico e tratamento adequados.